Myofunktionaale Therapie oder Der Weg aus der Krise

Ich arbeite schon recht lange mit Patienten mit myofunktionellen Störungen und es war für mich immer die einfachste Therapie – ohne viel Vorbereitung die Übungen in ca 10 Therapieeinheiten plus Kontrollterminen aufgeteilt. Durch die zahlreichen Fortbildungen, die ich besucht habe, habe ich gelernt, dass es bei jedem Patienten ganz viel zu sehen gibt. Ich habe in immer kürzerer Zeit immer mehr beobachtet und auch die kleinste Auffälligkeit wurde in die Befunderhebung mit einbezogen. Doch für die Therapie gab es kaum Konsequenzen. Es war nach wie vor das selbe Therapiekonzept – ich konnte meine Beobachtungen nicht vernetzen. Die Therapien liefen immer gleich ab mit mehr oder weniger motivierten Patienten mit meist gutem Erfolg – also physiologischem Schluckmuster in der Übungssituation. Nicht jeder schaffte den Transfer in den Alltag. Ich fand nicht heraus warum es bei dem einen funktionierte und warum bei dem andern nicht. Sehr kritisch wurde es für mich als ich mich immer intensiver mit der Funktionalen Stimmarbeit (5 Jahre Zusatzausbildung am IFST Wien – Bielefeld, Michael Heptner) beschäftigt habe. Ich hatte viele Patienten mit myofunktioneller Störung und hyperfunktioneller Stimmstörung (oft Knötchen). Dabei bemerkte ich, dass durch „meine myofunktionellen Übungen“ z.B. Kräftigung des Zungengrundes nicht gewünschte stimmliche Auswirkungen erreicht wurde. Wo sollte ich die Zunge hintherapieren? Für die Schluckfehlfunktion müsste ich die Zunge nach hinten kräftigen – für die Knötchen oder auch nur die hyperfunktionellen Aspekte der Stimmstörung müsste sie sich nach vorne entspannen.
Wie lässt sich dieser scheinbare Widerspruch auflösen?

Hier war guter Rat teuer und viel Auseinandersetzung notwendig.

In der myofunktionellen Therapie gehen wir davon aus, dass die Zunge und ihre Funktionen und Bewegungsmuster die Ursache für die verschiedensten Formen der Zahn- und Kieferfehlstellungen ist. Wir beschäftigen uns mit der Entwicklung des orofacialen Systems, mit Funktionseinheiten usw. Wir wissen um die Bedeutung der Haltung. Aber wir bleiben dabei immer in unserem logopädischen Blickfeld. Wir betrachten das orofaciale System noch immer zu isoliert.

In der myofunktionaalen Therapie integrieren wir das orofaciale System in das ganzkörperliche System und erkennen, dass ein Netz von Wechselwirkungen im Vordergrund steht. Die Betrachtungsweise von Ursache und Wirkung ist zu monokausal. Sie wird der Komplexität des Netzwerkes um das orofaciale und das phonatorische System nicht gerecht. Im Laufe der Auseinandersetzung mit myofunktioneller Therapie und Funktionaler Stimmarbeit wurde es immer transparenter, dass die Zunge nicht die Ursache ist sondern sie in einem übergeordneten System nur ein Element in dem Prinzip einer ganzkörperlichen Fehlfunktion ist.

Wir unterscheiden 3 Systeme:

1. longitudinales System
2. transversales System
3. obliques System

Die Prinzipien, die bei myofunktionellen Störungen Fehlfunktionen aufweisen, sind ganzkörperliche Systeme von Aufrichtung, von Stabilisierung.

In meiner Funktionalen Stimmarbeit sind seit langer Zeit die verschiedensten Prinzipien körperlicher Bewegungen und Stabilisierungen für die Leistungsfähigkeit der Stimmfunktion wichtige Grundlagen. Hier, im Zusammenhang mit myofunktionellen Störungen zeigt sich einmal mehr wie wichtig die Vernetzung von Symptomen, Wechselwirkungen und Prinzipien für den Transfer ist.

Ein Beispiel:
Das Symptom Rundrücken ist Element des Kollaps des longitudinalen Prinzips. Die vorgefallenen Schultern sind Element des Kollaps des transversalen Prinzips. Die Kombination beider Hypofunktionen ergibt den Kollaps des obliquen Systems.

Dazu eine Patientenbeschreibung:
Bild 1
Patientin (14J), hypotone Unterlippenmuskulatur (Unterlippe ist aufgeworfen, dicker als Oberlippe), Breitspannung hilft kompensatorisch dem Lippenschluss, der nicht zustande kommt, Zunge in die Breite kollabiert (Kollaps des transversalen Zungenmuskels), Zungenruhelage an den oberen und unteren Frontzähnen, beim Schlucken drückt die Zunge die Frontzähne nach vorne fächerförmig auseinander. Sie hat eine ausgeprägte glottale Hypofunktion in Form eines kompletten Spalts. Besonders auffällig bei dieser Patientin ist die kollabierte Haltung:

Rundrücken: - im longitudinalen System: passiv verstärkte Kyphose in der BWS und unteren HWS durch kollabierte Rückenstrecker (ventraler Überhang des Kopfes)
- im transversalen System: Schulterblätter stehen im medialen Anteil nach dorsal und sind voneinander entfernt (mittlerer Teil, transversal verlaufender Anteil des m.trapezius ist kollabiert.
- im obliquen System: Schulterblätter sind nach lateral rotiert, Oberarme in passiver Innenrotation (unterer Teil, aszendierender Anteil des m.trapezius ist kollabiert)

Bild 2 m.trapezius, Bild 3 Rückenstrecker
Bild 4 Zunge Frontalschnitt zwischen 1. und 2. Molar: Ansicht von ventral

In der Zunge finden sich (siehe Abb.4) Muskeln des longitudinalen Systems (m.longitudinalis superior linguae und m.longitudinalis inferior linguae) und des transversalen Systems (m.transversalis linguae) wieder.
Aber wo findet sich das oblique System in der Zunge?
An dieser Stelle eine kleine Wortspielerei: Das aus dem Lateinischen kommende Wort „articulatio“ wird in der Anatomie und Bewegungsphysiologie benutzt um die Bewegung eines Gelenkes oder auch die Gelenkfläche selbst zu beschreiben. Von dem gleichen Wortstamm kommt aber unser Begriff „Artikulation“. Hier scheint es oberflächlich betrachtet einen kleinen Widerspruch zu geben. Die Zunge hat kein Gelenk, deshalb auch keine Gelenkflächen und schon gar keine gelenkartigen Bewegungen. Das koordinierte Zusammenspiel der extrinsischen und intrinsischen Muskulatur (externe Zungen- (aufhänge-) Muskulatur und interne Zungenmuskulatur) macht eine sehr komplexe Bewegung der Zunge bis hin zur menschlichen Artikulation möglich. Die Komplexität und Feinmotorik dieser Koordination spiegelt sich in der Qualität des ganzkörperlich obliquen Systems wider.
Zum tieferen Verständnis hier ein paar Beobachtungen bei meinen Myo-Patienten:
Viele Myo-Patienten haben statt einer beweglichen Zunge einen „wenig beweglichen Kloß im Mund“. Gleichzeitig haben sie ganzkörperlich (siehe oben beschriebene Patientin) weder eine vitale Aufrichtung im longitudinalen noch im transversalen System. Gut koordinierte Rotationsbewegungen habe ich noch nie beobachtet. Da aber für das Funktionieren des obliquen Systems die Vitalität und Selbstverständlichkeit der erstgenannten Systeme unbedingte Voraussetzung sind, kann dieses bei Myo-Patienten zunächst weder ganzkörperlich noch in einzelnen Bereichen wie dem der Zunge funktionieren. Gleichzeitig kann aber eine optimale Koordination des longitudinalen und transversalen Prinzips nur über das oblique System organisiert werden.


Konsequenzen für die Therapie:

Wir mussten Übungen entwickeln,

- die Prinzipien trainieren.
In dem Moment, in dem ich ein Prinzip trainiere, dieses Prinzip also ganzheitlich leben lerne, ist der Transfer inkludiert.
- die Motivation garantieren.
In dem Moment, in dem ich den natürlichen ganzkörperlichen Bewegungsdrang der Kinder aufgreife und so kanalisiere, dass ihnen ein Lustgewinn daraus entsteht ist Motivation kaum noch ein Problem. Durch die Integrierbarkeit der Übungen in den Alltag muss kaum mehr ein zeitlicher Extraaufwand für isolierte orofaciale Übungen betrieben werden.

Meine frühere logopädische Arbeit verlief häufig linear. Ein Kind wird zur SEV-Therapie überwiesen. Aus logopädischer Sicht kommt das Kind mit Dyslalie, Dysgrammatismus, myofunktioneller Störung, Stimmstörung. In dieser Reihenfolge verläuft dann auch die Therapie, wenn sie überhaupt soweit von ärztlicher Seite und den Eltern unterstützt wird. Die Stimme wird in der Regel hinten angestellt, weil der Leidensdruck des Kindes und der Eltern sich in der Regel auf die Sprache beschränkt und nicht die Stimme inkludiert. Das ist mir als Logopädin in den ersten Jahren meiner Arbeit entgegen gekommen, da es eine wirklich kompatible Therapieform für Myo und Stimme nicht gab und die Therapie nach einigermaßen erfolgreicher Dyslaliebehandlung oft abgeschlossen wurde.
Durch die von uns entwickelten myofunktionaalen Übungen ist es nun möglich sich vom linearen Therapieprinzip zu verabschieden und zum vernetzten Therapieprinzip zu kommen und damit in einer Übung gleichzeitig Dyslalie, myofunktionelle Störungen und Stimmstörungen zu behandeln.

Um zwei Fliegen mit einer Klappe zu schlagen: Oben haben wir den Widerspruch erwähnt an dem wir immer wieder in die Auseinandersetzung gehen mussten – der „Widerspruch auf den ersten Blick“ zwischen der Therapie der Zunge nach hinten und der Zunge nach vorne beim gleichzeitigen Auftreten von myofunktioneller Störung und Knötchen. Beide Störungen haben auf verschiedenen Ebenen das gleiche Prinzip, denn das Knötchen bei einer myofunktionellen Störung entsteht aufgrund der Kompensation der ursprünglichen Stimmschlussinsuffizienz. Und diese Stimmlippeninsuffizienz hat auf der gleichen Ebene wie die myofunktionelle Störung ihren Kollaps im longitudinalen (glottale Longitudinalspannung), im transversalen (Hypofunktion des m.transversus – Transversusdreieck) und im obliquen System (Feinkoordination des Spannungsantagonismus zwischen dem äußeren Kehlkopfspanner m.cricothyroideus und dem internen Stimmlippenmuskel m.vocalis). Aus der Funktionalen Stimmarbeit kennen wir die stabilisierenden, vitalisierenden und flexibilisierenden Übungen im Schulter-, Nacken- und Rückenbereich, die sowohl die Effizienz (Kraft und Sensibilität) des glottalen Schlusses als auch die Modulationsfähigkeit der Stimme entscheidend beeinflussen. Da die hier trainierten Prinzipien die gleichen sind, die in der myofunktionellen Störung im Argen liegen, behandeln wir quasi neben der intendierten myofunktionellen Veränderung gleichzeitig die Ursache für die hyperfunktionelle Stimmstörung – die glottale Insuffizienz. Sowohl als Vorbeugung gegen drohende organische Veränderungen (Knötchen) als auch als Knötchentherapie selbst eignen sich also die gleichen Übungen, die in der myofunktionaalen Therapie eingesetzt werden. Es ergibt sich durch die Vernetzung übergreifender Prinzipien die Chance der Synchronisierung verschiedener Therapieziele. Die von uns entwickelten Myosticks sind in vielerlei Übungen anwendbar und so einfach wie effizient zu handhaben.
Abb 5+6 zeigen eine Übung mit diesen Myosticks. Durch das rhythmisch alternierende Zusammentreffen der Sticks vorne und hinten im Gehen und Sprechen (Zielübung!) werden folgende Fähigkeiten trainiert:

- Stabilisierung der Zunge nach hinten
- Orientierung der Zungenspitze nach oben (ad papillam incisivam)
- Abschlanken der Zunge
- Stabilisierung der Zunge im Mundraum
- Erweiterung des Raumkonzeptes nach oben
- Präzisierung des Raumkonzeptes nach lateral
- Entwicklung des Raumkonzeptes nach medial
- Ziel- und Feinmotorik nach medial
- Aufrichtung (longitudinale Stabilisierung)
- Transversale Stabilisierung
- Vitalisierung der Atmung
- Rotation (Innen- und Außenrotation der Schultergelenke)
- Rhythmus in Kombination von Schritt und Aus- und Einatemfolgen)
- Zielorientierung
- Eindeutigkeit und Klarheit im Ausdruck
- Emotionale Aufhellung (Perspektiven erweitern)
- Emotionale Stabilisierung
- ...

Aus der Praxis der myofunktionaalen Therapie

Die Patientin hatte eine Woche lang die Aufgabe 50 Dinge zu suchen, welche sich im ersten Stock befinden. Therapeutischer Hintergrund war die Tatsache, dass sie kein visuell unterstütztes Raumkonzept für oberhalb ihrer waagerechten Blickrichtung hatte. Sie kam in der folgenden Woche ganz begeistert zu mir in die Therapie und meinte:“Das ist schon ein gutes Gefühl so aufrecht durch`s Leben zu gehen“. Die Motivation für die Übung kam aus sich selbst heraus. Selbst in ihrer Sprechstimme war eindeutig mehr Brillanz zu hören. Die Einatmungsaktivität in der Phonation (inspiratorische Gegenspannung) verbunden mit einer sichtbar lustvollen Aufrichtung bringt sie direkt zum Strahlen.

Bericht einer Mutter nach 8 Therapieeinheiten: „Die Zungenübungen machen wir nicht mehr, aber die anderen Turnübungen macht er noch mit Begeisterung“

Meine Frage: „Wo ist eigentlich deine Zungenspitze?“ Patient:“...mh, die ist eigentlich immer da oben.“ Er zeigte mir seine Zunge bei geöffnetem Mund mit der Spitze oben an der papilla incisiva. Mit ihm habe ich nie Zungenübungen gemacht, auch hatte es während der gesamten Therapie in erster Linie Übungen mit Myosticks aber keine Aufforderung gegeben die Zunge nach oben zu bewegen oder oben zu halten.

Des öfteren bekommen wir von PhysiotherapeutInnen die Rückmeldung, dass die myofunktionaalen Übungen für den Schulter – Nacken - Bereich und die gesamte Wirbelsäule genau in das individuelle Therapiekonzept passen. Die Eltern sind entlastet, da sie nicht wirklich für zwei verschiedene Therapien mit ihren Kindern üben müssen, da sich viele Übungen der Physiotherapie mit denen der myofunktionaalen Therapie decken bzw. durch den logopädischen Aspekt ergänzen lassen. Ich lasse mir die eine oder andere Übung aus der Physiotherapie zeigen und muss häufig nur eine Kleinigkeit darin ergänzen und aus der mitgebrachten Übung wird eine Übung, die beide Therapiefelder abdeckt.

Ich frage die Kinder, was sie spielen. Selbst am Computer oder am Fernseher lassen sich Übungen ohne Beeinträchtigung des Lustfaktors integrieren – Aufrichteübungen, die z.B. den angenehmen Nebeneffekt haben länger wach und aufmerksam zu bleiben.

Bei Balancierübungen kommen von den Kindern oft viele Ideen, wie sie ihre Bewegungen noch akrobatischer gestalten können. Für mich als Therapeutin ist diese Situation gleichzeitig eine ideale Möglichkeit der Diagnostik – Erhebung des status quo um Therapiefortschritte im integrativen Prozess abzulesen.

Eine Übung – sei sie nun eine Myo-Übung, Aufrichtübung, eine Rotationsübung, eine Übung zur transversalen Stabilisierung kann ohne irgendeine Wirkung ausgeführt werden. Sie kann aber auch höchste Effizienz im Orofacialen, im Bereich Stimme oder ganzkörperlich erreichen. Entscheidend ist die Klarheit des Therapeuten in Diagnose und Zielsetzung. Nicht die Übung zur Verfügung haben, sie deswegen anleiten, sondern ich habe in der Therapie ein immer wieder individuelles Ziel. Daraus ergibt sich eine der vielen möglichen Übungen, die manchmal auch im Moment kreiert werden. Organisches Lernen bedeutet in diesem Zusammenhang das Prinzip – in unserem Falle häufig eines oder meist doch mehrere der oben genannten Stabilisierungsprinzipien (longitudinal, transversal, oblique) gleichzeitig – lernen zu leben. Dabei sind die Übungen, die alle drei dieser Stabilisierungsprinzipien gleichzeitig anregen, nicht immer die schwierigeren. Sie sind manchmal als Zielübungen plötzlich sehr logisch mit nur wenig Vorbereitung erreichbar. Das setzt voraus, dass die Übung in höchster Qualität ausgeführt wird – und das ist oft gar nicht so schwer zu erreichen, aber es ist immer wieder die Aufgabe des Therapeuten den Patienten dahin zu begleiten, zu erkennen an welchen Stellen der Patient in ein uneffizientes Muster ausweicht und an welchen Stellen welche Hilfestellungen die Effizienz einer Übung von 0 auf 100 steigern können.

Für mich als myofunktionaale Therapeutin ist es sehr schön mitzuerleben dass neben dem Erwerb von effizienteren motorischen Fähigkeiten im orofacialen Bereich die umfassende Veränderung der Kinder zu erleben. Ich erlebe sie selbstbewusster, aktiver, kreativer, mit lebendigerem Gesichtsausdruck, mit mehr Perspektive ...

Quellennachweis:
Frank H.Netter: Atlas der Anatomie des Menschen Ciba-Geigy AG 1994
Karl Herzog: Körperbau und Bewegung, Enke Verlag 1981

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